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时间：2019-03-04 18:30—20:30
地点：A5教学室 主持人：程志强
参加人员：夏中颖、杨二鹏、杨嘉欣、郭延彤、黄婷、何亚琳、孙适然、徐楠、袁淳晟、谢思楠 请假：朱冬菊 马慧淼
记录人员：何亚琳 报告人员：杨嘉欣
#主题
本次组会将从以下五个方面介绍四种紫杉类yao物，包括紫杉醇、多西紫杉醇（多西他赛）、脂质体紫杉醇和白蛋白结合型紫杉醇之间的区别与联系。
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一、作用机制
相同点
四种yao物的活性成分均为紫杉醇，属植物来源的微管抑制剂类抗肿瘤yao，为细胞周期特异性yao物，主要作用于M期，与微管特异性结合，导致微管聚合成团块和束状并使其稳定，不能发出微丝牵拉染色体平均移向细胞两极，有丝分裂过程被破坏，从而抑制肿瘤细胞的增殖。另外，紫杉醇还具有放射增敏效应，可促进离子照射所致细胞损害。
不同点
多西紫杉醇
其与微管的亲和力较紫杉醇强，实验证明有29种肿瘤对此yao比对紫杉醇更敏感，而只有13种肿瘤对紫杉醇更敏感，故其抗癌活性更高，抗癌谱更广。
脂质体紫杉醇
是将紫杉醇包埋在脂质微粒中的新型制剂。脂质体是一种靶向yao物载体，可使yao物主要在肝、脾、肺和骨髓等组织器官中积蓄，从而提高yao物的治疗指数、减少yao物的治疗剂量，从而降低yao物的毒性，在提高患者耐受性等方面表现出了独特的优势。
白蛋白结合型紫杉醇
是将紫杉醇和人血白蛋白经高压振动技术制成的纳米微粒，一个白蛋白分子与7个紫杉醇分子结合，利用细胞膜上的白蛋白受体 Gp60 以及肿瘤组织中富含半胱氨酸的酸性分泌性蛋白（SPARC）的作用，促进yao物进入肿瘤细胞内，从而增加疗效。
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二、适应症
紫杉醇
1.进展期卵巢癌的一线和后线治疗
2.淋巴结阳性的乳腺癌在含阿霉素标准方案联合化疗后的辅助治疗（例如：AC序贯T方案）；或转移性乳腺癌联合化疗失败或者辅助化疗六个月内复发的乳腺癌
3.非小细胞肺癌的一线治疗
4.AIDS相关性卡氏肉瘤的二线治疗
多西紫杉醇
1.适用于局部晚期或转移性乳腺癌
2.局部晚期或转移性非小细胞肺癌
3.激素难治性转移性前列腺癌
4.既往未接受过化疗的晚期胃腺癌（包括胃食管结合部腺癌）
脂质体紫杉醇
1.用于乳腺癌、非小细胞肺癌及卵巢癌的疗效与紫杉醇疗效相当，但安全性相对更高。
2. 对于紫杉醇注射液不能耐受的患者，可考虑换用紫杉醇脂质体继续治疗。
白蛋白结合型紫杉醇
1.进展迅速或多线治疗失败的难治性晚期乳腺癌的一种治疗选择。
2.对既往接受过紫杉类yao物治疗的晚期三阴性乳腺癌也显示出一定疗效。
3.超说明书用yao：联合吉西他滨治疗转移性胰腺癌，作为一线治疗方案；联合卡铂治疗局部晚期或转移性非小细胞肺癌，单yao治疗非小细胞肺癌。
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三、不良反应
① 骨髓抑制：骨髓抑制是主要的剂量限制性毒性，主要表现为白细胞减少：
a.紫杉醇的白细胞减少主要表现为时间依赖性，一般发生于用yao后8-10天，15-21天恢复
b.多西他赛则以剂量依赖性为主，剂量越大，发生白细胞减少越快越严重。
②过敏反应：原因是制备过程中加入了聚氧乙基代蓖麻油，主要发生于紫杉醇与多西他赛：
a.紫杉醇：具有高度亲脂性，不溶于水，因而紫杉醇注射液须加入聚氧乙基代蓖麻油及无水乙醇助溶，聚氧乙基代蓖麻油可引起不同程度的过敏反应。
b.多西紫杉醇：水溶性较低，须加入聚山梨酯80及无水乙醇助溶，也可致过敏反应。
c.脂质体紫杉醇与白蛋白结合型紫杉醇无需加入辅料助溶，故过敏反应发生少。
③水肿综合征：主要见于接受多西他赛多程治疗的患者：
a.一种表现为血管性水肿，用yao后很快出现；另一种为液体潴留综合征，特点为进行性外周水肿，甚至出现胸腔积液和腹水。
b.没有生命危险，是可逆的，与肾、心、肝或内分泌失调无关，应用糖皮质激素后可缓解，也可使其发生率降低。
④神经毒性：
a.紫杉醇周围神经病变的发生率为52%，表现为轻度麻木及感觉异常，严重神经症状的发生率为4%，此外尚可发生以闪光暗点为特征的视神经障碍，剂量过大时可瞬间肌痛及肌病。
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四、用法用量
紫杉醇
01
多西他赛
02
脂质体紫杉醇
03
白蛋白紫杉醇
04
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五、输注要求
对输液器的要求
1.多西他赛、脂质体紫杉醇、白蛋白结合型紫杉醇对输液器无特殊要求
2.紫杉醇（注射液）：不提倡将未经稀释的浓缩yao液接触聚*（PVC）输液器，为减少患者接触到可能由聚*的滴注袋或其他装置释出的塑化剂（DEHP），稀释的紫杉醇溶液应贮藏在玻璃瓶、聚丙烯瓶或聚丙烯、聚烯烃类塑料袋，滴注时采用聚乙烯衬里的给yao设备
备注
1.临床上广泛使用的一次性输液器一般由聚*（PVC）材料制成。非 PVC 材质包括：PE（超低密度聚乙烯）、TPE（聚烯烃弹性体）、TPU（聚氨酯）。
2.聚*（PVC）输液器含有 DEHP（塑化剂），其中关于 DEHP（塑化剂）的信息如下：
配制溶液要求
1.紫杉醇注射液：生理盐水或5%葡萄糖配制，无特殊
2.多西他赛注射液：配制时应以提供的溶剂溶解，然后以 5% 葡萄糖注射液或 0.9% 氯化钠注射液稀释。
3.脂质体紫杉醇：性状为类白色或淡黄色块状物，配制溶液时只能用5%葡萄糖溶液，先向瓶中加入10ml 5%葡萄糖溶液，置于专用振荡器上振摇5分钟，待完全溶解后，注入250-500ml 5%葡萄糖溶液中稀释。
4.白蛋白结合型紫杉醇：性状为白色至淡黄色无菌冻干块状物或粉末，每瓶（100mg紫杉醇，约900mg人血白蛋白）具体配制方法：用 0.9% 氯化钠注射液 20 mL 分散溶解，沿瓶内壁缓慢注入，时间不应少于1 min。勿将 0.9%氯化钠注射液直接注射到冻干块 / 粉上以免形成泡沫。注入完成后，让yao瓶静置至少 5 min，以保证冻干块 / 粉完全浸透，轻轻摇动yao瓶，使其完全分散溶解，避免产生泡沫，如产生泡沫，静止放置15分钟，直至泡沫消退，使用前都应以肉眼仔细检查溶液中有无可见微粒和颜色改变。分散溶解后每毫升悬浮液含5mg紫杉醇，精确计算每位患者总给yao容积(ml)=总剂量/5（mg/ml），按所计算的给yao容积准确抽取所需的悬浮液注入到普通输液器内。
程老师总结
紫杉醇这个yao物它是从植物里头提取出来的，有个草yao叫红豆杉，临床中也常用到，但是存在的问题就是不够精确，比如说红豆杉给病人用6g、10g，甚至有些人用到30g，有的人也用红豆杉胶囊等。虽然里面都含紫杉醇，但并不是对每一个肿瘤它都有效的，因为紫杉醇这个yao它对肿瘤是有选择性的，有些肿瘤它就是不起作用，比如从来没听过肠癌用紫杉醇的，但肺癌、胃癌、食管癌就用得挺好，妇科肿瘤也用得挺多的。
在临床上，比如你是一个中医，你把红豆杉这个yao用作一个抗癌yao，相当于是在西医思维下指导的，反正这是抗癌yao，不管什么肿瘤都用上，但其实它对这个肿瘤是否敏感？多少剂量才能起到抗肿瘤作用？会导致多大的副反应？是哪种成分起抗肿瘤作用？我们是模糊的，在一定程度上说这也是中医的局限性。
如果把紫杉醇这个东西提炼出来的话做成一个产品，那么这个东西可能就很精确了，它的作用机制、化学结构以及它的yao代学、yao动学都把它弄得很清楚，那这样的话就能更好的*控yao物的毒性，制定出有效剂量和使用方法，逐步走向精确，这也是西医的长处。
除了紫杉醇外，还有很多其它的植物抗肿瘤yao物，如长春瑞滨、长春新碱，但他们的作用机制不同：紫杉醇它是针对微管的，在细胞代谢过程中在有丝分裂的时候起作用；有的是针对拓扑异构酶的；作用于不同细胞周期，影响细胞不同代谢过程，如以前讲过的5-Fu，它就是影响嘧啶代谢的，还有健择（吉西他滨），在细胞内经过核苷激酶的作用转化成具有活性的二磷酸及三磷酸核苷，抑制 DNA 合成。
每个抗肿瘤yao你把它弄清楚后你就知道它的机理了，就把一个模糊的东西变成精准的东西。再比如说*，如果不把它提纯出来，没用低温萃取的方法把它弄出来，现在都不知道它的化学结构是什么，多大剂量才能起到作用。所以你把它做成一个产品的话，用途就很广泛，起码能把握到它的治疗作用和副作用。
白蛋白结合型紫杉醇就是用白蛋白把它整合之后，就相当于一个导弹，先在墙上打一个洞，另外一个导弹从这个洞再进去，它就这么一个作用。先把门打开，再让化疗yao进去。通过蛋白代谢，先把它带进去，然后再发挥作用，杀伤力就比较大。当然，相对来说yao物的剂量就明显提高了。比说紫杉醇的话，一般是135-175mg/㎡，但白蛋白结合型紫杉醇一下就提高到260mg/㎡，这剂量增加了将近30%-60%左右，用完之后效果确实很好，白蛋白结合型紫杉醇不用预处理是因为它没有聚氧乙基代蓖麻油，可以直接用。但是常规化疗的激素，止吐的yao该用还得用。
多西他赛有的时候预处理比紫杉醇还要复杂，甚至吃激素都比紫杉醇要多，而且时间更长。紫杉醇和多西他赛导致的副作用也是不一样的，比如说紫杉醇导致的关节疼更厉害一点，多西他赛导致的水钠潴留、水肿更明显一点，所以说结构不一样，导致的后果就不一样。
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