【肝脏解剖】腹部下腔静脉及其肾平面以上属支的解剖

【肝脏解剖】腹部下腔静脉及其肾平面以上属支的解剖

一、表面标志

下腔静脉是由左右髂总静脉在右侧髂总动脉后方汇合而成。与腹壁相对应的点在正中平面与经脐平而交汇处右侧2，5cm处。下腔静脉宽约2，5cm,其向头侧走行，在距剑突胸骨关节右侧2，5cm处终止。这一点与下腔静脉穿过膈肌韧带以及心包进入右心房的后下部分相对应。

二、腹部下腔静脉及从肾脏平面以上属支

除了在其进入右心房处有残存的瓣膜外，下腔静脉没有瓣膜。

       腹部下腔静脉与肝脏手术相关的部分是其位于双侧肾静脉汇入下腔静脉以上的部分(图7-1)。为了简单描述，汇入下腔静脉这一部分的静脉属支可以分为4组：

(1)  肝上组。

(2)  肝组(肝静脉汇合部）。

(3）肝后组:有引流尾状叶的静脉。

(4)  肝下组。

(一）肝上组

右侧膈下静脉引流右侧膈肌的下表面。它通常在肝右静脉入口处上方汇人下腔静脉。左侧膈下静脉通常有两根，后支汇入左肾上腺静脉或左肾静脉。其前支通常穿过食管裂孔前方而汇入下腔静脉或肝左静脉。

使用钳子或吊带控制肝上下腔静脉，在解剖时成注意避免损伤这些下腔静脉的属支。这些血管如果离解剖平面太近的话，可以对其进行缝扎而使其闭合。

(二）肝静脉                                          

有三支肝静脉，分别是肝右静脉，肝中静脉和肝左静脉。

(三）肝后组

尾状叶的静脉引流。

(四）肝下组

右侧和左侧肾上腺静脉均从肾上腺门离开。右侧肾上腺静脉很短，汇入下腔静脉的后方。左肾上腺静脉沿肾上腺内侧下行，汇人左肾静脉。

        在肝脏手术时，即使从肝上和肝下的肾静脉上方横向钳夹住下腔静脉，如果没有结扎右侧肾上腺静脉，在切开下腔静脉时仍然会有失血。出血来自右肾上腺动脉，通过石肾上腺，然后注人右肾上腺静脉而汇人下腔静脉。由于左肾上腺静脉汇人左肾静脉，不需结扎左肾上腺静脉。同样的，如果将肝上钳置于右膈下和左膈下静脉起源上方处的下腔静脉，在切开下腔静脉之前，应先闭合这些膈下静脉。

三、肝静脉的常见分布模式

肝右静脉起始于右肝接近前下角处，其行程较长，大致在肝冠状面走行。它走行在肝右前区和右后区的区间平面内，通常接受肝6段和7段所有的静脉引流，以及部分肝5段和8 段的静脉引流。在邻近终末处几乎呈水平走行。它在约与尾状叶上极相同水平处注入下腔静脉，这一水平比肝中静脉和肝左静脉主干汇人下腔静脉处略低几毫米。它可能接收尾状叶上部非常小的属支。在右肝静脉肝外分离时,应首先分离肝下腔静脉韧带。

肝中静脉由两条静脉汇合而成。引流肝4段的肝中静脉分支行程较长，纤细，呈矢状位，从肝中静脉左侧注人。引流肝5段的静脉从其右侧注入。在25%的病例，有相当一部分肝6段的静脉引流汇人肝中静脉。肝中静脉走行在肝脏的正中平面内，接受右肝和左肝的部分静脉引流。肝8段中的静脉属支较大，它通常横向走行汇人肝屮静脉的右侧。

肝中静脉仅在3% -15%的病例以一条主干汇入下腔静脉。在大多数病例，它与肝左静脉一起形成了一条共干。这条共干长度通常不超过5mm，但可能在肝中静脉和肝左静脉之间有一共享壁。因此，手术准则是仅有两支主要的肝静脉汇入下腔静脉——肝右静脉和肝中静脉与肝左静脉汇成的共干。在肝外解剖肝中静脉和肝左静脉的任何尝试都是危险的，因为分离时损伤共干会导致猛烈的出血。

肝左静脉引流肝2段和3段的血液。它行走在2段和3段之间的段间平面内。尔后，它行走于静脉韧带裂的后部,此裂形成了肝4段以及肝2段和3段的区间平面的一部分。肝左静脉位于此裂偏头侧2cm处，分隔了肝4段和肝2段，并组成了肝后缘的一部分，在这一水平，静脉仅被左三角韧带的结缔绀织所覆盖。此静脉尔后横行向后至腔静脉左方，与肝1段的上缘相延续。它终止于下腔静脉，在终止前通常与肝中静脉一起形成共干。静脉韧带通常附着于此共干。在此点对静脉韧带的离分使共干的后方附着点游离，并且使分离共干的肝外部在技术上变得更容易。

肝左静脉接受肝内两根主要属支，一根行走在肝圆韧带裂中的脐静脉，引流部分肝4段和3段。此静脉不恒定，仅出现在少于60%的病例中。另外一根静脉，称为副肝4段静脉，有些作者称其为肝4段静脉，有57.5%的病例此静脉汇入肝左静脉。请清楚区分肝4段静脉与肝中静脉的肝4段分支，这是两条不同的静脉（见图7-2A)。区分门静脉左支脐部和脐静脉是十分重要的，后者是肝左静脉的属支，通常引流左外叶以及部分肝4段。区分胎儿吋期存在，出生后闭塞成为肝圆闭带的脐静脉与肝左静脉属支的脐静脉也是十分重要的。

四、肝右静脉及其变异

肝右静脉的常见分支类型是一个主干和若干小的属支，引流肝6段和7段，以及部分5 段和8段（图7-3)。

少见的情况是，肝右静脉仅有一短干，并在后方有一属支，引流肝6段和7段，有一前方属支引流部分5段和8段（图7-4）

在如下三种变异存在时，肝右静脉可能较细，它可能仅引流肝7段的全部，6段和8段的一部分。

（1）细小的肝右静脉伴有粗大的肝中静脉所代偿（图7-5A)。

（2）细小的肝右静脉伴有一较粗大的直接汇入下腔静脉发出的右后下静脉;这发生在约15%的病例（图7-5B）

（3）伴有一支细小的副肝右静脉（也称为肝背静脉），直接注入下腔静脉（图7-5C）。

在这三种变异中，结扎肝右静脉不会导致肝6段的静脉淤血，因此，当这些变异存在时，独立切除肝7段可以与肝右静脉切除一起进行。

五、肝中/肝左静脉共干及其变异

肝中静脉和肝左静脉共干的常见分布模式是共干朝向右方（图7-6)。

在极少数的病例，共干是朝向左侧的（图7-7),或共干完全缺如（图7-8)。在后一种情况，肝中静脉和肝左静脉以倒V型模式汇入下腔静脉。

六、肝4段的静脉引流及其变异

肝4段头侧（背侧或后侧）部分（称为4a段），静脉引流主要有一支肝短静脉或直接引流人肝中静脉和/或肝左静脉。如前面第2章中所述,4a段较小，它仅占肝4段的20% (根据1957年Couinaud的研究结果)。有些作者认为方叶就是肝4b段，由一根行程较长，管壁较薄，呈矢状位走行的静脉引流，最终以常见的模式汇入肝中静脉左侧。此静脉称为肝4段静脉或被一些作者称为副肝4段静脉。此肝4段静脉可以汇人肝中静脉（最常见的情况），或汇入肝中/肝左静脉共干,或汇人肝左静脉或者直接汇入下腔静脉（图7-9 ）。

七、下腔静脉的肾和肾平面以下属支

对于肝脏手术而言，要在肾静脉上方横向钳夹肝下下腔静脉。在右肾上腺静脉下方，下 腔静脉通常没有大的属支，可以扣此处安全的横向钳夹。

(一)肾静脉

肾静脉在与下腔静脉成45°角至直角汇入,左肾静脉通常比右肾静脉高1到2cm。右肾 静脉长约2cm，比左肾静脉要短的多，左肾静脉横穿过主动脉前方，到达左肾。左肾静脉接 受上方的左肾上腺静脉以及下方的左性腺静脉。左肾静脉在脾静脉下方及后方数厘米，在肝硬化和门静脉高压需行分路手术的患者中通常在两根静脉之间有一厚层纤维血管组织。

(二)右性腺静脉

在右侧，性腺静脉在右肾静脉下方汇人下腔静脉。

(三)腰静脉

通常有4对腰静脉，但是只有尾侧的第三和第四对有规律的汇入下腔静脉的后方。腰静脉的手术学意义是，有两根左侧的静脉穿过主动脉后方，在对这一区域进行分离解剖时有一定的风险。在进行腰交感神经切除术时，当把下腔静脉拉向前方时，右侧的腰静脉很容易受损伤。第二对腰静脉可能在肾静脉水平汇入下腔静脉，但就像之一对腰静脉一样，它经常汇入腰升静脉或腰部的奇静脉。

编辑：张和钊 史志勇

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